Utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de heridas / Usefulness of botulinum toxin in wound treatment

INTRODUCCIÓN: Se puede formar tejido cicatricial después de una cirugía, trauma o diversas afecciones inflamatorias. Las cicatrices pueden crear muchas funciones adversas, efectos cosméticos y estructurales, y a veces efectos psicológicos, eso puede afectar la vida diaria de los pacientes (Kerwin et al., 2014). El mecanismo de reparación de cicatrices a nivel molecular no es bien comprendido (Gladstone et al., 2010). BÚSQUEDA: Ensayos randomizados controlados o ensayos no randomizados, meta-análisis y evaluaciones de tecnologías que evalúen el uso de toxina botulínica en el tratamiento de las heridas y/o cicatrices cutáneas. MÉTODOS: De las 3 revisiones sistemáticas con metaanálisis encontradas se seleccionaron dos con alto nivel de confianza de acuerdo con la herramienta AMSTAR-2 que evaluaron Toxina botulínica A frente a placebo. Se evaluó el sesgo de los estudios incluidos y se realizaron perfiles de evidencia utilizando la metodología GRADE con el programa GRADE-PRO GDT teniendo en cuenta los desenlaces seleccionados como criticos o importantes. RESULTADOS: a. Evaluado en postquirúrgico de cirugía reciente, sobre piel previamente sana. b. Heterogeneidad entre estudios I2 27% y p 0,10. c. Evaluado en cocatriz hipertrófica o queloide.

Clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70%, clorhexidina solución acuosa / Chlorhexidine 2% with 70% isopropyl alcohol, chlorhexidine aqueous solution

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y las heridas crónicas son problemas de salud con alta incidencia, prevalencia, carga de enfermedad y uso de recursos sanitarios y sociales en nuestro medio. Existen diversas tecnologías para prevenir y tratar ambos. Se solicita la incorporación de dos formas farmacéuticas de clorhexidina al subsector público de salud de la Provincia de Neuquén; clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70% para antisepsia de la piel en la etapa pre-quirúrgica, fundamentado en su potencial mejor efectividad para la disminución de las ISQ. También se solicita clorhexidina solución acuosa para lavado de heridas crónicas en base a una potencial mejor efectividad y menor daño tisular. LA TECNOLOGÍA: La clorhexidina es un desinfectante de acción bactericida y fungicida. Pertenece al grupo de las biguanidas . El efecto antimicrobiano del gluconato de clorhexidina es causado por disrupción de la membrana de la célula microbiana. Si bien esta molécula es de amplio espectro, tiene más efectividad sobre gérmenes gram positivos que para gram negativos. La acción contra el bacilo de la tuberculosis es mínima; no es fungicida. , es neutralizada en presencia de surfactantes iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloruro) y otras sustancias presentes en el agua corriente y preparaciones de cremas para manos y jabones neutros. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rotavirus y Poliovirus, aunque sí inactiva los virus con cubiertas lipídicas, como VIH y Herpesvirus. Tiene un efecto residual de 6-8 horas. El gluconato de clorhexidina debe ser almacenado a temperatura ambiente, ya que altas temperaturas, o muy bajas, pueden abolir su efecto. La vida media en envases adecuados puede ser de hasta dos años. La clorhexidina requiere ser protegida de la luz pues se descompone fácilmente. A temperaturas altas se descompone en cloroanilina y la presencia de materia orgánica no la inactiva. En nuestro país, la ANMAT autoriza la clorhexidina en solución acuosa para la desinfección de material quirúrgico. METODOLOGÍA: Para responder a las preguntas de eficacia y seguridad se realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática a cargo de dos investigadores en forma independiente. Se priorizó la búsqueda de revisiones sistemáticas, meta-análisis, Informes de evaluación de Tecnologías Sanitarias y Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Se buscó en Cochrane, Medline, Lilacs, Tripdatabase, Epistemonikus, la base de datos de la OMS y sitios específicos de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. METODOLOGÍA DE COSTOS: Según la última licitación efectuada por la Subsecretaría de Salud, para compra de antisépticos, se compraron 9096 envases de 500 ml de clorhexidina gluconato 4% a un costo unitario de $69,74 (correspondientes a 18.980 litros) y 2342 envases de 1 litro de Iodopovidona solución al 5% a un costo de $69. Para esta licitación, que incluyó otros antisépticos, se gastaron $795.953, solo en estos dos productos. El costo unitario (litro de solución) de la clorhexidina 2% con alcohol isopropílico es $1700, comparado con el costo de la Iodopovidona solución al 10% ($70 x litro), lo que implica incrementar en 25 veces los costos del baño pre quirúrgico. Ante la ausencia de evidencia sólida sobre beneficios clínicos concretos, no se profundiza en el Análisis de Impacto Presupuestario, pero teniendo en cuenta que anualmente se realizan unas 25.000 intervenciones quirúrgicas en el subsector público de salud de la Provincia de Neuquén, se puede proyectar un importante incremento en los costos, en caso de considerarse incorporar esta nueva tecnología para esta indicación. Respecto a la clorhexidina en solución acuosa, el costo por litro es $340. No se puede establecer qué proporción de los antisépticos son utilizados actualmente para curación de heridas, pero cualquiera fuera el consumo, el costo se incrementaría en aproximadamente 5 veces, respecto a la clorhexidina en alcohol isopropílico y Iodopovidona al 5%. RECOMENDACIONES: Recomendación final: 1- Clorhexidina 2% con alcohol isopropílico 70% para lavado pre-quirúrgico Sentido de la Recomendación: No se recomienda su incorporación Fuerza de la Recomendación: Débil. 2- Clorhexidina solución acuosa para lavado de heridas Sentido de la Recomendación: No se recomienda su incorporación Fuerza de la Recomendación: Débil.

Apósito para la difusión de oxígenio en tratamiento de heridas (hemoglobina carboxílica) / Dressing for the diffusion of oxygen in the treatment of wounds (carboxylic hemoglobin)

ANTECEDENTES: Se solicita al IETSI la evaluación y Validación de la tecnología "Apósito para la difusión de oxígeno en tratamiento de heridas (hemoglobina carboxílica) según CARTA número 6411-GRAR-EsSalud-2016. El "Apósito para la difusión de oxígeno en tratamiento de heridas (hemoglobina carboxílica)" es un dispositivo médico coadyuvante indicado en el tratamiento de las heridas crónicas de la piel como las úlceras venosas, arteriales o mixtas, úlceras diabéticas, heridas quirúrgicas que no cicatrizan y úlceras de presión. Este apósito suministra mayor cantidad de oxigêno localmente a las células en el lecho de la herida lo cual mejora el processo de regeneración de los tejidos y consiguiente cierre de la misma. Según lo solicitado, el uso en EsSalud seria para el tratamiento de las úlceras crónicas de evolución tórpida de etiologia fundamentalmente isquémica. METODOLOGÍA: El análisis ha consistido en una búsqueda y evaluación de la evidencia científica actual sobre el uso de la tecnologia bajo el nomre de "Hemoglobina tópica" o "hemoglobina en aerosol" o en inglés: "Topical Hemoglobin" or "hemoglobin spray". Se realizó una evaluación de estudios descriptivos, guías, revisiones sistemásticas, meta-análisis, ensayos clínicos, entre otros, en las seguientes bases de datos referenciales hasta diciembre 2016: Pubmed, Science Direct, EMBASE, EBSCO, Scielo, así como información proporcionada por grupos internacionales o agencias internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias tales como The Cochrane Library y el national Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). ANÁLISIS DE LA EVALUACIÓN: Según la evidencia científica revisada, se encuentra actualmente estudios acerca del dispositivo "Apósito para la difusión de oxígenio en tratamiento de heridas (hemoglobina carboxílica)", siendo en su mayoria cohortes observacionales. Solo se encontró dos estudios de tipo ensayo clínico que evaluaron su efecto el tamaño del área de la superfície de heridas en pacientes con úlceras venosas crónicas. CONCLUSIÓN: El Dispositivo Médico "Apósito para la difusión de oxígenio en tratamiento de heridas (hemoglobina carboxílica)" no cuenta a la fecha con evidencia científica que demuestre su efectivadad y seguridad en el tratamiento de heridascrónicas de piel de evolución tórpida. Los ensayos aleatorizados y estudios observacionales revisados presentaron limitaciones principalmente debido a debilidades metodológicas.